Anmeldung SpA-Warteliste

Wer füllt die Anmeldung aus? *

Mutter des Kindes

Vater des Kindes

Sonstige sorgeberechtigte Person

Angaben zu Ihrem Kind

Name des Kindes * Vorname und Name des Kindes

Geschlecht des Kindes *

weiblich

männlich

divers

Geburtsdatum des Kindes *

Vorstellungsgrund * Warum möchten Sie sich mit Ihrem Kind bei uns vorstellen?

Krankenversicherung * Wo ist Ihr Kind krankenversichert (gesetzlich / privat)? Sind Sie beihilfeberechtigt?

Kinderärztin / Kinderarzt * Eine Vorstellung in unserer Ambulanz ist nur mit einer Heilmittel-Verordnung für die Sprachtherapie möglich. Wer stellt die Heilmittelvordnung aus?

Kontaktdaten

Tragen Sie hier bitte Ihre Kontaktdaten ein.

Vorname und Name Sorgeberechtigte/r 1 (Mutter, Vater, Pflegeeltern) * Vorname und Name

Vorname und Name Sorgeberechtigte/r 2 (Vater, Mutter Pflegeeltern) Vorname und Name

Straße und Hausnummer *

PLZ und Wohnort *

Telefonnummer 1 (Mutter, Vater, sorgeberechtigte Person) *

Telefonnummer 2 (Mutter, Vater, sorgeberechtigte Person)

E-Mail Adresse *

Geschwister Leben in Ihrem Haushalt Geschwister des Kindes, dann tragen Sie hier bitte Namen und das jeweilige Alter des Kindes / der Kinder ein.

Kindergarten / Schule * Tragen Sie hier bitte ein, in welchen Kindergarten oder in welche Schule Ihr Kind derzeit geht. Seit wann besucht es die Kita / die Schule (in welche Klasse geht Ihr Kind?)

Diagnostik / Therapien * Liegt eine ärztliche Diagnose vor? Hatte oder hat Ihr Kind bereits Therapie/n? Wenn Ja, welche?

Empfehlung Uns interessiert, auf welchem Wege Sie von uns erfahren haben. Über den Kinderarzt, die Kita, die Schule oder über andere Stellen?

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen?

Ihre Angaben werden ausschließlich innerhalb der TU Dortmund für die Beantwortung Ihrer Fragen und Anliegen verwendet. Ihre Daten werden gelöscht, sobald das Anliegen geklärt ist. Mit dem Absenden des Formulars wird Ihre Anfrage zur Erfüllung der Aufgaben der TU Dortmund verarbeitet (Art. 6 Abs. 1 lit. e DSGVO).

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